降低产后出血患者严重并发症策略

一、严重产后出血的评估

尽早诊断和及时处理产后出血，对降低患者严重并发症至关重要，不幸的是，临床上往往由于低估出血速度与出血量而错失救治良机。

目前估计出血量的方法有以下几种: 容积法、面积法、称重法和休克指数法，研究结果表明在处理产后出血患者的临床实践中，基于生命体征（心率、血压、呼吸、尿量）的临床表现优于单纯对出血量的估计，如表1所示。

产后出血的症状、体征及其并发症的发生均与组织的灌注相关，出血1000ml以内不会影响血压、心率和毛细血管充盈；轻度休克通常容易纠正，特别是在年轻健康的育龄妇女，当出血进一步增多到1500ml时，可出现体位性低血压，经过初步的液体复苏很快可以恢复。

如未能及时改善出血状况，出血达2000ml以上时会导致多数组织灌注不足 ，器官微循环障碍，休克加深，患者则表现为明显的心动过速，呼吸急促，肾缺血首当其冲，表现少尿、无尿，最后脑缺血缺氧，神志淡漠甚至昏迷。多器官功能障碍造成不可逆的休克，处于这个阶段的孕产妇死亡率超过30%。

二、产后出血的防治

产后出血的高危因素有：年龄>35岁、吸烟、酗酒、子宫发育异常、瘢痕子宫、多胎妊娠、前置胎盘、疑似胎盘植入、妊娠期高血压疾病、凝血功能异常及前次分娩有产后出血病史。

值得警惕的是，没有任何高危因素的孕产妇产后出血发生率约有40%。对前置胎盘和高度怀疑有胎盘植入的孕妇，转诊到人员和血源充足、具有丰富诊治经验的三级医疗机构进行分娩，制定个体化的分娩计划，方可有效降低严重产后出血的并发症，改善妊娠结局。

积极处理每一位孕产妇的第三产程，即便是无产后出血高危因素的孕妇：预防性使用宫缩剂，使用缩宫素的剂量和方式需要个体化。延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，预防性子宫按摩可简单有效地降低产后出血的发生。

每一位孕产妇都有可能发生产后出血，从医疗机构系统层面上来讲，产科快速反应团队（rapidresponse team，RRT）的介入能够减少严重产后出血的发生，并降低产后出血患者严重并发症的发生。 

产科快速反应团队以护士为主导，动态观察和评估患者的意识、呼吸、血压、心率、尿量、出血量等；成员包括助产士、产科医师、麻醉科医师、输血科医师、介入室医师、外科医师、ICU医师及医务科人员。针对产后出血，采取红色、黄色、蓝色三色分级预警系统。

（1）蓝色预警：轻度产后出血，出血量≥1000ml；

（2）黄色预警：中度产后出血，出血量≥2000 ml；

（3）红色预警：重度产后出血，出血量≥3000ml。

预警的同时启动不同级别的产科快速反应团队，对患者进行止血和容量复苏，从而降低产后出血的并发症。

严重产后出血的止血治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗有药物性治疗如宫缩剂（缩宫素和前列腺素等），非药物性治疗如球囊填塞宫腔、子宫压迫缝合术和盆腔去血管化（子宫动脉上行支结扎或髂内动脉结扎和血管栓塞）等。

上述方法控制出血失败，预示着不良的临床结局，需要尽早实施围产期子宫切除术，以挽救患者生命。严重出血随之而来的是低血容量性休克，所以尽早的容量复苏至关重要，能显著降低靶器官的损害与孕产妇死亡。输注红细胞的同时，补充新鲜冰冻血浆，防止消耗性凝血功能异常。

虽然许多危险因素与产后出血相关，但产后出血常常在没有预警的情况下发生。故建立完善的高危病人三色管理体系从而做到早期识别产后出血患者，呼叫快速反应团队介入处理。

针对产后出血的病因、病情评估和处理的回顾，有效的模拟演练及PDSA循环的应用总结，使得快速反应团队成员处理产后出血应急方案逐步标准化及完善化，从而提高产后出血的处理水平，改善孕产妇的预后。